Formulario de información sobre la salud bucal de Medi-Cal

Marque las respuestas que correspondan a usted. Complete un formulario por cada persona de su familia inscrita en Health Net. Si tiene preguntas, llame sin costo a Health Net al 1‑833‑493‑0428. Un representante está disponible para atenderle de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. Los usuarios de TDD/TTY deben marcar el 1‑800‑466‑7566.

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Fecha de nacimiento

Número de identificación de Medi-Cal

1. ¿Han pasado más de 12 meses desde su última visita al dentista? SÍ No N/A

2. ¿Siente dolor al comer alimentos fríos, calientes o dulces? SÍ No N/A

3. ¿Tiene una erupción dental dolorosa? SÍ No N/A

4. ¿Tiene un diente o dientes infectados? SÍ No N/A

5. ¿Tiene usted algún diente o dientes rotos? SÍ No N/A

6. ¿Tiene la boca seca? SÍ No N/A

7. ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes o usa hilo dental? SÍ No N/A

8. ¿Ha recibido algún tratamiento de encías (periodontal)? SÍ No N/A

Fecha del último tratamiento

9. ¿Usa dentadura postiza o parcial? SÍ No N/A

10. ¿Actualmente está recibiendo radiación o quimioterapia? SÍ No N/A

11. ¿Está embarazada? SÍ No N/A

12. ¿Consulta regularmente a un médico por una afección médica crónica? SÍ No N/A

Marque todas las opciones que correspondan Cáncer Diabetes Enfermedad renal Otro

Especifique

13. ¿Tiene o se identifica con una discapacidad mental o física? SÍ No N/A

Si cree que necesita ver a un dentista antes de que Health Net se comunique con usted, contacte a su consultorio odontológico o acuda a un hospital.

Entiendo que esta información será divulgada a mi nuevo plan dental. SÍ

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