Formulario de queja por cancelación de cobertura médica de Medi-Cal

Complete este formulario para presentar una queja. Se le acusará recibo de su parte en un plazo de cinco días laborales. Todas las quejas se resolverán dentro de los 30 días siempre que sea posible. Si su queja es urgente o una emergencia, llame al Plan sin costo al (877) 433-6825 para una revisión inmediata. Los afiliados que presenten una queja contra el Plan no serán discriminados ni sufrirán represalias de ninguna manera.

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Información del afiliado

Nombre del afiliado*

Fecha de nacimiento del afiliado*

Nombre del padre/tutor (si se completa para un niño menor de edad)

Número de membresía*

Dirección postal del afiliado*

Ciudad*

Código postal del afiliado*

Correo electrónico*

Empleador (si corresponde)*

Nombre(s) de todos los afiliados afectados*

Número (s) de identificación de afiliado de todos los afiliados afectados*

Nombre del plan de salud

Número de identificación de Medi-Cal (si corresponde)

Número de identificación de Medicare o Medicare Advantage (si corresponde)

Grupo médico (si corresponde)

Información sobre quejas

Fecha en que el afiliado recibió la notificación de que la cobertura había terminado o terminará (si corresponde)

Fecha en que el afiliado presentó una queja ante una entidad distinta del DMHC (si corresponde)

Si está disponible, proporcione:

Copias de los avisos del plan y correspondencia recibida, si las hubiera.
Copias de cualquier correspondencia enviada por el Afiliado
Copias del comprobante de pago del último período de cobertura pagado

Divulgación médica

Solicito que el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) tome una decisión sobre mi problema con mi plan. Solicito que el DMHC revise mi formulario de reclamo por cancelación de cobertura de salud para determinar si mi reclamo califica para el proceso de reclamos del consumidor del DMHC. Permito que mis proveedores, pasados y presentes, y mi plan divulguen mis registros médicos e información para revisar este asunto. Estos registros pueden incluir informes médicos, de salud mental, de abuso de sustancias, de VIH, de diagnóstico por imágenes y otros registros relacionados con mi queja. Estos registros también pueden incluir registros no médicos y cualquier otra información relacionada con mi queja. Permito que el DMHC revise estos registros e información y los envíe a mi plan. Mi permiso finalizará un año a partir de la fecha que figura a continuación, excepto que lo permita la ley. Por ejemplo, la ley permite que el DMHC continúe utilizando mi información internamente. Puedo finalizar mi permiso antes si lo deseo. Toda la información que he proporcionado en esta hoja es verdadera.

Nombre del afiliado, tutor legal o padre*

Fecha*

Describa el incidente y su queja*

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al (1-877-433-6825) y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. El uso de este procedimiento de queja no prohíbe ningún posible derecho o recurso legal que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que ha permanecido sin resolverse durante más de 30 días, puede llamar al departamento para obtener asistencia. También puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y disputas de pago por servicios médicos de emergencia o urgentes. El departamento también tiene un número de teléfono sin costo (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con problemas de audición y del habla. El sitio web de Internet del departamento, www.dmhc.ca.gov, cuenta con formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

PULSO PREVENTIVO

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Los beneficios dentales son proporcionados por California Dental Network, California Dental Network opera bajo el nombre comercial de DentaQuest. En esta página web, nos referimos a California Dental Network como DentaQuest.

California Dental Network cuenta con la licencia del Departamento de Atención Médica Administrada de California conforme a la Ley Knox-Keene de Planes de Servicios de Atención Médica, una de las normativas más completas en los Estados Unidos. Puede encontrar más información sobre el Departamento de Atención Médica Administrada y los planes que regula en su sitio web en www.dmhc.ca.gov.

Aviso de no discriminación de Medi-Cal – condado de Sacramento
Aviso de no discriminación de Medi-Cal – condado de Los Angeles