Apelaciones y quejas formales de CHP+

Una queja formal es una acción que se toma cuando se desea presentar una queja sobre el proveedor dental, la atención que le brindó, sobre DentaQuest o sobre otras preocupaciones del cuidado dental. Las quejas no son por cuestiones relacionadas con decisiones tomadas sobre servicios bajo su plan dental.

Aquí hay algunos ejemplos:

• El consultorio dental le pide que pague un monto de coseguro que no figura en la Lista de códigos de procedimiento y coseguro
• Un dentista que figura en el directorio de dentistas participantes de DentaQuest se niega a trabajar con el programa dental CHP+
   

Elija una de las siguientes formas de presentar su queja o reclamo:

• Llame a DentaQuest al 888-307-6561 (Retransmisión del estado 711) lunes–viernes, 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT
• En línea a través del Portal de Afiliados, accediendo a la Página de Ayuda, haciendo clic en Contáctenos y luego en "Crear solicitud de ayuda".
• Por escrito:
  DentaQuest Complaints and Grievances
  PO Box 2906
  Milwaukee, WI 53201
   

Una apelación es una acción que puede tomar cuando no está de acuerdo con una decisión que DentaQuest tomó sobre un servicio bajo su plan dental. Por ejemplo, cuando te niegan un servicio que solicitaste.

Usted tiene derecho a apelar si se le niega un servicio. A continuación, se muestran ejemplos de cuándo puede apelar:

• Cuando te niegan un servicio que solicitaste
• Puede apelar si se le niega el derecho a cuestionar costos (como copagos, primas, deducibles, etc.).
   

Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la Explicación de Beneficios (EOB) original. Elija una de las siguientes formas de enviar su apelación:

• Llame a DentaQuest al 888-307-6561 (Retransmisión del estado 711) lunes–viernes, 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT
• Por escrito:
  DentaQuest Appeals
  PO Box 2906
  Milwaukee, WI 53201
   

Un dentista, o alguien que usted elija, puede presentar una apelación en su nombre con su permiso.

Si desea que otra persona lo represente, notifíquelo por escrito a DentaQuest. Incluya su nombre, dirección y número de teléfono. Si desea acceder a sus registros dentales, usted o su tutor legal deben otorgar un permiso por escrito a su dentista.

Presentar una apelación no afectará la cobertura de su Programa Dental CHP+. DentaQuest no puede quitarle sus beneficios por haber presentado una apelación.

Si está de acuerdo con la decisión de la apelación, no necesita hacer nada más. Si cree que la decisión es incorrecta, tiene derecho a solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Una audiencia estatal imparcial es cuando un juez de derecho administrativo (ALJ) revisa la decisión de DentaQuest. Para calificar para una Audiencia Imparcial Estatal, primero debe pasar por el proceso de apelación interna con DentaQuest. Debe presentar su apelación por escrito para una Audiencia Imparcial Estatal dentro de los 120 días a partir de la fecha de su carta de resolución de apelación. Su carta debe incluir:

• Su nombre
• Su firma (si lo envía por correo postal o fax)
• Su dirección postal
• Su número de teléfono
  
  

Resulta útil incluirlo, aunque no es obligatorio:

• Un número de caso o identificación de afiliado
• Razón por la que no estás de acuerdo con la decisión
• Una copia de la carta de decisión
• Una solicitud de intérprete u otras adaptaciones (si es necesario)
  
  

Elija una de estas formas de enviar su carta:

• Correo postal y en persona:
  Office of Administrative Courts
  1525 Sherman Street, 4th Floor
  Denver, CO 80203
• Teléfono: 303-866-2000
• Fax: 303-866-5909 (10 páginas o menos; de lo contrario, envíe su solicitud por correo postal)
• Correo electrónico: oac-gs@state.co.us
  
  

Usted tiene derecho a pedirle a alguien que solicite la Audiencia Imparcial Estatal en su nombre como su representante autorizado. También puede pedirle a su proveedor que solicite la Audiencia Imparcial Estatal por usted. En la Audiencia Imparcial Estatal, puede hablar por sí mismo o pedirle a su representante autorizado o proveedor que hable en su nombre.

La Oficina de Tribunales Administrativos se comunicará con usted por correo con la fecha, hora y lugar de su audiencia con el Juez de Derecho Administrativo.

Si esperar una audiencia podría poner en grave riesgo su vida o su salud, puede solicitar una audiencia acelerada (más rápida).

Para solicitar una audiencia acelerada, haga lo siguiente:

• Escriba la carta de apelación utilizando las instrucciones anteriores sobre cómo apelar.
• En su carta de apelación, incluya lo siguiente:
  • Su solicitud para una audiencia acelerada.
  • Explique cómo y por qué su vida, su salud o su capacidad de recuperar, alcanzar o mantener la función máxima estarían en grave riesgo si no tiene una audiencia acelerada (más rápida).
  • Proporcione información adicional para explicar por qué necesita una audiencia acelerada
  • Envíe por correo, fax, correo electrónico o lleve su carta siguiendo las mismas instrucciones anteriores sobre cómo apelar.
    
    

Si su solicitud para una audiencia acelerada es aprobada, recibirá una llamada telefónica para programar la fecha y hora de la audiencia.

Si se rechaza su solicitud de audiencia acelerada, aún recibirá una audiencia formal a través de la Oficina de Tribunales Administrativos. Le enviarán por correo una carta con la fecha, hora y lugar de su audiencia con el Juez de Derecho Administrativo.

Si tiene preguntas sobre los beneficios o servicios dentales de su hijo, llame a relaciones con el cliente al 1-888-307-6561 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora de la montaña.

Recientemente cambié de CHP+ a Health First Colorado (o de Health First Colorado a CHP+), ¿qué proceso de queja debo seguir?

Al presentar su queja, utilice el proceso del programa en el que se encontraba cuando se prestó el servicio. Por ejemplo, si le realizaron un procedimiento mientras estaba bajo Health First Colorado y desea presentar una queja, debe utilizar el proceso de Health First Colorado. Comuníquese con el servicio de atención al cliente si necesita ayuda. Llame al 855-225-1729 (Retransmisión del estado: 711), de lunes–viernes, 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT

Recientemente cambié de CHP+ a Health First Colorado (o de Health First Colorado a CHP+), ¿qué proceso de reconsideración (o apelación) debo seguir?

Al presentar su reconsideración (o apelación), utilice el proceso del programa en el que se encontraba cuando se recibió el servicio. Por ejemplo, si le negaron un procedimiento mientras estaba bajo Health First Colorado y desea presentar una reconsideración (o apelación), debe utilizar el proceso de Health First Colorado. Comuníquese con el servicio de atención al cliente si necesita ayuda. Llame al 855-225-1729 (Retransmisión del estado: 711), de lunes–viernes, 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT