Apelaciones y quejas formales de Health First Colorado

Una queja formal es una acción que se toma cuando se desea presentar una queja sobre el proveedor dental, la atención que le brindó, sobre DentaQuest o sobre otras inquietudes de cuidado dental. Las quejas no son por cuestiones relacionadas con decisiones tomadas sobre servicios bajo su plan dental. Por ejemplo, usted cree que el trabajo dental que le realizaron fue de mala calidad.

Una reconsideración es una acción que puede tomar cuando no está de acuerdo con una decisión que DentaQuest tomó sobre un servicio bajo su plan dental. Por ejemplo, cuando te niegan un servicio que solicitaste.

Elija una de estas formas de presentar su queja:

• Llame a DentaQuest al 1-855-225-1729 (Retransmisión estatal: 711)
• En línea a través de la sección del Portal de afiliados de la Página de ayuda, haciendo clic en Contáctenos y luego en “Crear solicitud de ayuda”.
• Por escrito:
  DentaQuest Complaints and Appeals Department
  11000 W. Liberty Drive
  Milwaukee, WI 53224
   

Para apelar, debe recibirse su solicitud dentro de los 60 días después de haber recibido la carta con la decisión tomada. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una reconsideración.

Elija una de estas formas de enviar su solicitud de reconsideración:

• Llame a DentaQuest al 1-855-225-1729 (Retransmisión estatal: 711)
• Fax: 262-834-3452
• Por escrito:
  DentaQuest Complaints and Appeals Department
  11000 W. Liberty Drive
  Milwaukee, WI 53224
  
  

Si solicita una reconsideración, le enviaremos una carta describiendo su solicitud. Le enviaremos esta carta en 2 días hábiles. Es posible que necesitemos más información sobre su caso. Por tanto, podríamos comunicarnos con usted o con su proveedor para obtener información adicional. Decidiremos sobre su reconsideración dentro de los 10 días hábiles siguientes a su recepción. Le enviaremos una carta con nuestra decisión.

Usted o su proveedor pueden solicitar copias de la documentación y los criterios que utilizamos para tomar nuestra decisión llamando a DentaQuest al 855-225-1729 (retransmisión estatal: 711). Le proporcionaremos la documentación y los criterios sin coste alguno para usted ni para su proveedor.

Revisión de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico

Si el miembro tiene 20 años de edad o menos, revisamos su solicitud de necesidad médica bajo las regulaciones de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés) en 10 CCR 2505-10, Sección 8.280.4.E.

EPSDT asegura que los niños inscritos en Health First Colorado reciban todos los servicios de Medicaid que pueden ser cubiertos, incluyendo servicios preventivos, de detección, diagnóstico y tratamiento integral, servicios dentales, de visión, de salud mental, y servicios de desarrollo y especializados que sean médicamente necesarios, incluso si el servicio no está disponible bajo el plan estatal para otros miembros elegibles de Medicaid. La necesidad médica se determina caso por caso. Estos servicios pueden ser cubiertos sin costo y sin límites de servicio arbitrarios.

Para obtener ayuda con los servicios de EPSDT, comuníquese con DentaQuest al 855-225-1729 (Retransmisión estatal 711). Obtenga más información en hcpf.colorado.gov/epsdt.

Usted o su representante autorizado tiene derecho a solicitar una reconsideración acelerada (más rápida). Puede solicitar una reconsideración acelerada si una demora aumentaría el riesgo para su salud. Puede solicitar una reconsideración acelerada llamando a DentaQuest al 855-225-1729 (retransmisión estatal: 711).

Tomaremos una decisión sobre su reconsideración acelerada dentro de los 3 días hábiles desde que la recibamos. Le llamaremos y le enviaremos una carta contándole nuestra decisión. Si se rechaza su solicitud de reconsideración acelerada, procesaremos su solicitud en el plazo estándar. Tendrá derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con tomar más tiempo para decidir su reconsideración.

Si está de acuerdo con la decisión de reconsideración, no necesita hacer nada más. Si cree que la decisión es incorrecta, tiene derecho a solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Una audiencia estatal imparcial es cuando un juez de derecho administrativo revisa la decisión de DentaQuest. Debe presentar su apelación por escrito para una Audiencia Imparcial Estatal dentro de los 60 días posteriores a la fecha de su carta de decisión. Su carta debe incluir:

• Su nombre
• Su firma (Si lo envía por correo postal o fax)
• Su dirección postal
• Su número de teléfono
  
  

Resulta útil incluirlo, aunque no es obligatorio:

• Un número de caso o identificación de afiliado
• Razón por la que no estás de acuerdo con la decisión
• Una copia de la carta de decisión
• Una solicitud de intérprete u otras adaptaciones (si es necesario)
  
  

Elija una de estas formas de enviar su carta:

• Por correo postal y en persona
• Office of Administrative Courts
  1525 Sherman Street, 4th Floor
  Denver, CO 80203
  Teléfono: 303-866-2000
• Fax: 303-866-5909 (10 páginas o menos; de lo contrario, envíe su solicitud por correo)
• Correo electrónico: oac-gs@state.co.us
  
  

Usted tiene derecho a pedirle a alguien que solicite la Audiencia Imparcial Estatal en su nombre como su representante autorizado. También puede pedirle a su proveedor que solicite la Audiencia Imparcial Estatal por usted. En la Audiencia Imparcial Estatal, puede hablar por sí mismo o pedirle a su representante autorizado o proveedor que hable en su nombre.

La Oficina de Tribunales Administrativos se comunicará con usted por correo con la fecha, hora y lugar de su audiencia con el Juez de Derecho Administrativo.

Si esperar una audiencia podría poner en grave riesgo su vida o su salud, puede solicitar una audiencia acelerada (más rápida).

Para solicitar una audiencia acelerada, haga lo siguiente:

• Escriba la carta de apelación utilizando las instrucciones anteriores sobre cómo apelar.
• En su carta de apelación, incluya lo siguiente:
  • Su solicitud para una audiencia acelerada.
  • Explique cómo y por qué su vida, su salud o su capacidad de recuperar, alcanzar o mantener la función máxima estarían en grave riesgo si no tiene una audiencia acelerada (más rápida).
  • Proporcione información adicional para explicar por qué necesita una audiencia acelerada
  • Envíe por correo, fax, correo electrónico o lleve su carta siguiendo las mismas instrucciones anteriores sobre cómo apelar.

Si su solicitud para una audiencia acelerada es aprobada, recibirá una llamada telefónica para programar la fecha y hora de la audiencia.

Si se rechaza su solicitud de audiencia acelerada, aún recibirá una audiencia formal a través de la Oficina de Tribunales Administrativos. Le enviarán por correo una carta con la fecha, hora y lugar de su audiencia con el Juez de Derecho Administrativo.

Recientemente cambié de CHP+ a Health First Colorado (o de Health First Colorado a CHP+), ¿qué proceso de queja debo seguir?

Al presentar su queja, utilice el proceso del programa en el que se encontraba cuando se prestó el servicio. Por ejemplo, si le realizaron un procedimiento mientras estaba bajo Health First Colorado y desea presentar una queja, debe utilizar el proceso de Health First Colorado. Comuníquese con el servicio de atención al cliente si necesita ayuda. Llame al 855-225-1729 (Retransmisión del estado: 711), de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT

Recientemente cambié de CHP+ a Health First Colorado (o de Health First Colorado a CHP+), ¿qué proceso de reconsideración (o apelación) debo seguir?

Al presentar su reconsideración (o apelación), utilice el proceso del programa en el que se encontraba cuando se recibió el servicio. Por ejemplo, si le negaron un procedimiento mientras estaba bajo Health First Colorado y desea presentar una reconsideración (o apelación), debe utilizar el proceso de Health First Colorado. Comuníquese con el servicio de atención al cliente si necesita ayuda. Llame al 855-225-1729 (Retransmisión del estado: 711), de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT