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Su plan dental Florida Healthy Kids MEDICAID DE FLORIDA

¿Tiene dolor de muelas o un problema dental en este momento? SÍ No

¿Ha estado en la Sala de emergencias por un problema dental en los últimos 12 meses? SÍ No

¿Fue su última visita al dentista hace más de 12 meses? SÍ No

¿Se cepilla los dientes menos de dos veces al día? SÍ No

¿Tiene alguna necesidad especial que le dificulte ir al dentista? SÍ No

¿Si es sí, cuál? (Seleccione todas las que correspondan) Tengo una discapacidad intelectual y/o física Estoy nervioso o tengo miedo de ir al dentista Utilizo silla de ruedas o camilla Otro (por favor, explique)

¿Está embarazada? SÍ No

¿Tiene algún problema de salud o enfermedad que le dificulte ir al dentista? SÍ No

¿Si es sí, cuál? (Seleccione todas las que correspondan) Diabetes Enfermedad del riñón Enfermedad pulmonar Cáncer Enfermedad mental o problema de salud mental Drogadicción o alcoholismo VIH (Virus de las inmunodeficiencia Humana) Otro (por favor, explique)

¿Tiene algún otro tipo de problema que le dificulte ir al dentista? (Por ejemplo, "No tengo forma de ir al dentista"). SÍ No

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