Una reclamación es una solicitud a una compañía de seguros para el pago de servicios de atención médica. Por lo general, los proveedores nos presentan reclamaciones en su nombre. Si recibió servicios de un proveedor fuera de la red, y si ese proveedor no nos envía una reclamación, usted puede presentar la reclamación directamente. Comuníquese con el servicio al cliente al (855) 425-4164 para determinar el plazo específico para presentar su reclamación.

Existen límites de tiempo sobre cuánto tiempo tiene para presentar reclamaciones, con detalles sobre el límite por estado a continuación. También puede consultar la información sobre el límite de tiempo para presentar reclamaciones de su plan específico para determinar el plazo exacto para presentar su reclamación. Información sobre la presentación de reclamaciones médicas por parte del asegurado y límites de tiempo para presentar reclamaciones:

(Plazo máximo para presentar una reclamación) para el estado de California es de 90 días

Para presentar una reclamación, siga estos pasos:

1. Complete un formulario de reclamación aquí
2. Adjunte una factura detallada del proveedor por el servicio cubierto.
3. Haga una copia para sus registros.
4. Envíe su reclamación a la dirección que figura a continuación.
    

California Dental Network
P.O. Box 2190
Laguna Hills, CA 92653

• Alternativamente, puede enviar la información por correo electrónico a cdnclaims@caldental.net o por fax al (714) 242-7458.

Se requiere que pague su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura corre el peligro de ser cancelada. Para la mayoría de los planes dentales individuales, si no paga su prima a tiempo, recibirá un período de gracia de 30 días. Un período de gracia es un lapso de tiempo durante el cual su plan no se cancelará aunque no haya pagado su prima. Como un plan HMO individual en California, pagaremos sus reclamaciones durante el período de gracia de 30 días; sin embargo, sus beneficios se terminarán si su prima atrasada no se paga al final de ese período de gracia.

Si está inscrito en un plan dental individual ofrecido a través de Covered California y recibe un crédito fiscal de primas por adelantado, tendrá un período de gracia de 3 meses, y nosotros pagaremos todas las reclamaciones por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes del período de gracia. Durante el segundo y tercer mes de ese período de gracia, cualquier reclamación en la que incurra quedará como pendiente. Si paga su prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, pagaremos todas las reclamaciones por los servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Si no paga toda su prima pendiente al final del período de gracia de 3 meses, su cobertura finalizará y no pagaremos ninguna reclamación pendiente presentada por usted durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Su proveedor puede enviarle una facturación de saldos por esos servicios.

Un rechazo retroactivo es la reversión de una reclamación que ya hemos pagado. Si retroactivamente rechazamos una reclamación que ya hemos pagado por usted, usted será responsable del pago. Algunas razones por las que podría recibir un rechazo retroactivo incluyen tener una reclamación que se pagó durante el segundo o tercer mes de un período de gracia o que se pague una reclamación por un servicio para el cual no era elegible.

Puede evitar los rechazos retroactivos pagando sus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándose de hablar con su proveedor dental sobre si el servicio realizado está cubierto como beneficio. También puede evitar los rechazos retroactivos obteniendo sus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Si considera que la prima que pagó era demasiado elevada y que debería recibir un reembolso, llame al número de servicio para afiliados que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación.

Debemos aprobar algunos servicios antes de que los obtenga. Esto se llama autorización previa o revisión de servicio. Por ejemplo, cualquier tipo de atención de un especialista dental requiere autorización previa. Si necesita un servicio que primero debemos aprobar, su dentista de atención primaria asignado nos llamará para obtener la autorización. Si no obtiene la autorización previa, es posible que tenga que pagar inclusive el monto total de los cargos. El número para llamar para la autorización previa está incluido en la tarjeta de identificación que recibe después de inscribirse. Consulte la información de cobertura específica que recibe después de inscribirse.

Normalmente, decidimos sobre las solicitudes de autorización previa para servicios médicos dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de una solicitud urgente o dentro de los 5 días para solicitudes no urgentes.

Cada vez que procesamos una reclamación presentada por usted o su proveedor dental, explicamos cómo la procesamos en un formulario de Explicación de Beneficios (EOB).

La EOB no es una factura. Es un documento que explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en que recibió el servicio, el monto facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y cualquier saldo que usted sea responsable de pagar al proveedor. Cada vez que reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o estado de cuenta del proveedor.

La coordinación de beneficios o COB se requiere cuando tiene cobertura bajo uno o más planes grupales o individuales adicionales, como por ejemplo un plan patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proveen dichos beneficios. Un plan brinda los beneficios primero. Se le llama el plan principal. El plan principal proporciona la totalidad de sus beneficios, como si no existieran coberturas de otros planes. A continuación, los demás planes se vuelven secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su folleto de beneficios.