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Formulario de inscripción a Era

Bienvenido a la página de solicitud de suscripción a la remesa de pago electrónica (ERA) de DentaQuest. Asegúrese de completar todos los campos obligatorios (marcados con una estrella) y haga clic en Enviar antes de abandonar esta pantalla. No se guardarán las solicitudes completadas en forma parcial.

Hay dos pasos que se deben completar antes de que se envíe una ERA a su organización a través de una transacción 5010 X12 835:

  • Complete la siguiente suscripción para recibir la ERA.
  • Complete el Acuerdo de socio comercial al que se puede acceder a través del enlace al final de esta página de suscripción.

Identificación del proveedor/organización/consultorio

Persona de contacto de la organización/del consultorio

Dirección de la organización/del consultorio

Utilizamos un agente para procesar pagos

Preferencia para agrupar datos de la remesa (p. ej.: conexión entre el número de cuenta y el identificador del proveedor)

Elija el tipo de conexión con base en la identificación utilizada por su banco receptor en su cuenta bancaria. Si está identificado en su cuenta bancaria mediante un TIN, elija TIN. Si está identificado mediante un NPI, elija NPI. Si está identificado mediante un TIN, *no* elija NPI. El tipo de conexión debe coincidir con la identificación de su institución bancaria en su cuenta bancaria.

Please enter the following information if you receive EDI transactions through a clearinghouse rather than directly.

Se requiere un Acuerdo de socio comercial (TP) antes de que DentaQuest pueda comenzar a enviar remesas de pago electrónicas

Escriba su nombre, la fecha y la fecha de entrada en vigencia solicitada para esta suscripción a continuación

Pulso Preventivo

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