SONDAJ POU NOUVO MANM

Tanpri ranpli fòm sa a yon fason pou nou ka ede w jwenn pi bon swen.
Ranpli yon fòm pou chak manm fwaye w ki se Manm Plan DentaQuest.

Enfòmasyon sou Manm lan

Prenon

Siyati

Dat nesans

Nimewo Manm (ID) nan DentaQuest

Nimewo Idantifikasyon Manm DentaQuest ou a se nimewo 9 oswa 10 chif nan pati devan kat ou a

Telefòn

Plan

Florida Healthy Kids MEDICAID DE FLORIDA

Sondaooj Nouvo Manm

Èske w genyen doulè nan dan oswa yon pwoblèm dan kounye a?

Wi Non

Èske w te ale nan Sal Ijans pou yon pwoblèm dantè pandan 12 mwa pase yo?

Wi Non

Èske genyen plis pase 12 mwa depi w te fè dènye vizit ou a kay dantis?

Wi Non

Èske w bwose dan m mwens pase de fwa pa jou?

Wi Non

Èske w gen yon bezwen espesyal ki rann li difisil pou ou wè dantis??

Wi Non

Si ou reponn Wi, kisa pwoblèm la ye ? (Chwazi tout sa ki aplikab)

Mwen gen yon andikap entelektyèl ak / oswa fizik. Mwen gen kè sote, oswa mwen pè ale wè dantis la Mwen deplase sou fotèy woulan oswa sou branka. Lòt rezon (tanpri esplike)

Eksplikasyon

Èske ou ansent ?

Wi Non

Èske ou genyen nenpòt pwoblèm sante kwonnik oubyen èske ou ansent?

Wi Non

Si ou reponn Wi, kisa pwoblèm la ye ? (Chwazi tout sa ki aplikab)

Dyabèt Maladi nan ren Maladi nan kè Maladi nan poumon Kansè Maladi mantal oswa pwoblèm sante mantal Pran dwòg, oswa bwè oubyen fè abi nan alkòl Lòt rezon (tanpri esplike)

Eksplikasyon

Èske ou genyen nenpòt ki lòt pwoblèm ki fè li difisil pou ou ale wè dantis ? (Tankou, “Mwen pa gen okenn mwayen pou rive kay dantis la.”)

Wi Non

Eksplikasyon